|
|
Inleiding
Coeliakie (uitspraak:
seuliakíe) werd voor het eerst beschreven door de Griekse arts Aretaeos in
het jaar 100. De kenmerkende maagdarmklachten gaven de aandoening haar naam:
coeliak is Grieks voor buik. Coeliakie - ook wel aangeduid met
glutenenteropathie of inheemse spruw - is een chronische darmaandoening,
zich kenmerkend door een aangeboren gluten-intolerantie die bij een
onaangepast dieet leidt tot een beschadiging van het darmslijmvlies. De
aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een immunologische reactie
tegen een van de eiwitten van het gluten-complex. Er worden bij zo'n reactie
antistoffen gevormd uit de IgA-klasse. Gluten is de naam voor een groep
eiwitten die voorkomen in alle granen. Echter niet alle granen bevatten de
gliadine-fractie, die de oorzaak is van coeliakie. Rijst en mais zijn granen
die wél gluten, maar geen gliadine bevatten. De aandoening leidt bij deze
patiënten tot een verminderde absorptie van voedingsstoffen die verbetert
bij het volgen van een glutenvrij dieet. Coeliakie wordt al decennia lang
voornamelijk geassocieerd met maagdarmklachten. Echter uit recenter
onderzoek blijkt dat tegenover elke patiënt met maagdarmklachten er acht
staan zonder deze symptomen.
Pathogenese
Intussen zijn enkele schadelijke componenten van het kleefeiwit
geïdentificeerd. Ze behoren tot de in alcohol oplosbare fraktie van
tarwe-eiwitten (ook gerst, spelt en rogge bevatten deze eiwitcomponenten,
het zogeheten prolamine). Deze bestanddelen worden gliadine genaamd en
bevatten veel van de aminozuren proline en glutamine. Deze bestanddelen
wekken een overgevoeligheidsreactie van het immuunsysteem en het
darmslijmvlies uit bij patiënten die hier gevoelig aan zijn. Het
afweersysteem van deze mensen herkent de gluten als "gevaarlijk" waarop een
immunologische en ontstekingsreactie volgt. De slijmlaagcellen (enterocyten)
produceren verscheidene HLA-klassen (HLA I, DR en DQ). Bepaalde bestanddelen
van het kleefeiwit (het gliadinepeptide) binden aan de bij deze patiënten
overvloedig voorkomende HLA-DQ2-antigenen. Deze binding wordt versterkt door
glutamaat dat talrijk in het gliadinepeptide aanwezig is. Het enzym
tissue-transglutaminase produceert glutaminezuur uit dit glutamaat. Door
deze configuratieverandering bindt gliadine beter in het slot van het
HLA-eiwit. Het gevormde complex van gliadine en het HLA-DQ2-antigen bindt op
zijn beurt aan speciale lymfocyten (T-helpercellen van het CD4+ type) en
zorgt hierbij voor een toegenomen productie van ontstekingsmediatoren
(Interferon-γ, TNF-α, Interleukine-6 en Interleukine-2).
In een verdergevorderde fase van de ontsteking worden verscheidene
antilichamen gevormd. Van deze antilichamen weet men tot op heden niet of ze
een oorzakelijke factor zijn bij het ontstaan van coeliakie of dat ze
gevormd worden door geassocieerde auto-immuunrespons. Naast antilichamen
tegen het kleefeiwit zelf (Gliadine-Antilichaam) komen ook antilichamen
tegen lichaamseigen antigenen voor (zogeheten auto-antilichamen), zoals
tegen het tissue-transglutaminase. Op basis van deze waarneming wordt
coeliakie vanuit pathofysiologische grond eveneens beschouwd als
autoimmuunziekte. Gliadine vormt de uitlokkende component van de aandoening.
Voor het tot stand komen van de symptomen is hoofdzakelijk de
auto-immunologische reactie tegen lichaamseigen eiwitten verantwoordelijk.
Als eindfase van de ontstekingscascade treedt geprogrammeerde celdood
(=apoptose) van de enterocyten in. Deze celdood leidt tot een meer of minder
uitgesproken verlies van darmvlokken (vlokatrofie). Hierdoor worden
voedingsstoffen niet meer goed opgenomen (wat onder andere tot
energieverlies en vermagering leidt, en bij kinderen tot een slechte groei)
en vaak ontstaat een vettige, volumineuze diarree.
Marsh Classificatie
De klassieke pathologische veranderingen bij coeliakie kunnen
gecategoriseerd worden volgens de "Marsh Classificatie":
-
Marsh fase 0: normaal mucosa;
-
Marsh fase 1: toegenomen aantal
intra-epitheliale lymfocyten, gewoonlijk meer dan 20 per 100 enterocyten;
-
Marsh fase 2: proliferatie van de crypten van
Lieberkühn;
-
Marsh fase 3: partiële of volledige
villusatrofie;
-
Marsh fase 4: hypoplasie van de dunne darm
architectuur;
Deze veranderingen verbeteren of verdwijnen
compleet nadat een glutenvrij dieet wordt gevolgd. Omwille hiervan raden
verscheidene instanties aan herhaaldelijke biopsienames te doen verscheidene
(4-6) maanden na het schrappen van gluten.
In sommige gevallen kan een test gedaan worden na het eten van gluten om de
diagnose aan te nemen dan wel te weerleggen (gluten challenge). Een normale
biopsie en serologie na deze test kunnen aanwijzing vormen dat de initiële
diagnose incorrect was. Patiënten dienen gewaarschuwd te worden dat men de
aandoening niet ontgroeit (zoals bij sommige voedselintoleranties bij
kinderen) en dus een levenslang glutenvrij dieet dient te volgen.
Symptomen
De symptomatologie varieert enorm tussen patiënten onderling. Bij kinderen
tussen 9 en 24 maanden staan groeiachterstand en darmgerelateerde symptomen
(aansluitend op het eerste contact met glutenbevattende producten) voorop.
Bij oudere kinderen kunnen voornamelijk absorptiegerelateerde symptomen en
psychosociale problemen aanwezig zijn. Bij volwassenen staan symptomen die
in relatie staan tot de malabsorptie van nutriënten voorop. De klassieke
symptomen zijn diarree, flatulentie, gewichtsverlies en vermoeidheid.
Ondanks de chroniciteit van de aandoening, zijn de symptomen vaak mild
waardoor vele patiënten hulp zoeken rond het 50e levensjaar. Ze presenteren
zich dan met milde uitingen van de ziekte zoals moeheid of anemie. In
sommige gevallen bestaat er een karakteristieke blaasjesvormende
huidaandoening (dermatitis herpetiformis) naast de darmaandoening.
Volgende symptomatologie wordt gezien bij coeliakie:
-
chronische diarree;
-
onregelmatige ontlasting, overmatige ontlasting
en/of opstopping (constipatie);
-
gewichtsverlies;
-
groeiachterstand (vooral bij jonge kinderen);
-
een opgezette buik;
-
bloedarmoede;
-
gebrek aan eetlust;
-
braken;
-
lusteloosheid;
-
slaperigheid;
-
botontkalking (osteoporose);
-
sterke stemmingswisselingen;
-
een late puberteit;
-
spierklachten;
-
vruchtbaarheidsproblemen;
-
zenuwaandoeningen;
-
psychische klachten;
Gastrointestinaal
Gluten komt onder andere voor in tarweDe karakteristieke diarree bij
coeliakie is bleek en volumineus met een penetrante geur. Abdominale pijn en
krampen, een opgezette buik (door fermentatie in het colon) en zweertjes in
de mond kunnen aanwezig zijn. Bij het voortschrijden van de ziekte kan zich
tot op zekere hoogte een lactoseintolerantie ontwikkelen. De waaier aan
gastrointestinale symptomen is echter zeer breed. De klachten worden dan ook
vaak toegeschreven aan het prikkelbare darmsyndroom om later als coeliakie
herkend te worden. Een kleine proportie van patiënten met het prikkelbare
darmsyndroom heeft onderliggend coeliakie waardoor screening op deze
aandoening dan ook aangewezen lijkt.
Coeliakie is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van
adenocarcinoom en lymfoom van de dunne darm. Het risico op deze
maligniteiten keert terug naar basisniveau bij het volgen van een aangepast
glutenvrij dieet. Het aanwezig blijven van deze aandoening kan eveneens
leiden tot het vormen van jejunumzweren en het vernauwen van het darmlumen
door littekenvorming.
Symptomen gerelateerd aan malabsorptie
De veranderingen in het slijmvlies van de dunne darm maakt het moeilijker om
nutriënten, mineralen en vetoplosbare vitamines (A,D, E, K) te absorberen:
-
De moeilijkheden om koolhydraten en vetten te
absorberen kan gewichtsverlies en vermoeidheid veroorzaken (of
groeistoornissen/groeiachterstand in kinderen);
-
Anemie kan zich ontwikkelen via verscheidene
wegen zoals de malabsorptie van ijzer (ijzergebreksanemie), foliumzuur en
vitamine B12 (megaloblastische, pernicieuze anemie);
-
De malabsorptie van calcium en vitamine D (en de
compensatoire secundaire hyperparathyroidie) kan leiden tot osteopenie
(een verminderd mineraalgehalte van het bot) of osteoporose (vermindering
van de botdensiteit met normale mineraalgehaltes);
-
Een kleine proportie van de patiënten (10%)
hebben een abnormale bloedstolling veroorzaakt door een tekort aan
vitamine K;
-
Coeliakie is eveneens geassocieerd met een
bacteriële kolonisatie van de dunne darmen(small intestinal bacterial
overgrowth, SIBO).
Diagnose
Endoscopie van het duodenum bij een patiënt met coeliakieDe diagnose wordt
vaak gesteld door een kinderarts of een internist. Ook kunnen bepaalde
antistoffen in het bloed worden aangetoond (anti-gliadine en
anti-endomysiumantistoffen) die de diagnose waarschijnlijk maken. Op basis
van de klachten is de diagnose in typische gevallen vaak al vrij zeker, maar
voor een definitieve diagnose is een endoscopie van de dunne darm nodig,
waarbij een biopsie van het darmweefsel wordt gedaan, die de typische
ontstekingsreactie van de darmwand laat zien. De tests verliezen echter hun
bruikbaarheid wanneer de patiënt reeds een glutenvrij dieet volgt. De
darmbeschadigingen beginnen te genezen binnen enkele weken nadat de patiënt
met een glutenvrij dieet is begonnen.
Endoscopisch onderzoek is aangewezen wanneer enkele kernsymptomen aanwezig
zijn of er een positieve serologie aanwezig is. In een studie worden
volgende kernsymptomen als indicatie beschouwd voor een endoscopie:
Bloedtesten (Antilichamen)
De serologische bepaling van antilichamen is bruikbaar in het aantonen
(sensitiviteit van ongeveer 98%) en het uitsluiten (specificiteit van
ongeveer 95%) van de ziekte. Een positieve bloedtest wordt idealiter gevolgd
door een endoscopie. Een negatieve test kan ook aanleiding geven tot
biopsiename, wanneer de symptomen toch doen denken aan de aandoening. Deze
test kan ook de 2% gevallen die ongediagnosticeerd bleven bij serologische
bepaling (de sensitiviteit van serologische bepaling bedroeg immers 98%)
oppikken. Daarnaast kunnen door biopsiename alternatieve verklaringen voor
de symptomen geformuleerd worden. Omwille van deze redenen geldt endoscopie
met biopsienamen nog steeds als gouden standaard bij de diagnose van
coeliakie.
|
